La Presse
Santé, dimanche 26 juillet 1998, p. C1
La
péridurale
Informe-t-on les femmes des risques?
La péridurale, connue
sous le nom d'épidurale au Québec, est de plus en plus utilisée dans les
centres hospitaliers pour soulager les douleurs de l'accouchement.
Au Québec le taux de
péridurales pour les accouchements a presque doublé en 14 ans, passant de 21 %
en 1982-1983 à 38,8 % en 1996-1997. Dans les grands centres (Montréal, Québec
et Sherbrooke), plus de la moitié des femmes ayant mis au monde un enfant ont
eu une péridurale.
Mais des sages-femmes et
des infirmières, tant chez nous qu'ailleurs, de même que des chercheurs
s'inquiètent de ces taux de péridurales et de leurs effets sur la mère ou sur
le bébé.
L'année dernière avait
lieu, à Washington, un symposium organisé par l'American College of
Nurse-Midwives et par la National Association of Childbearing Centers. On
s'inquiétait particulièrement de l'effet de la péridurale sur l'accouchement,
des complications possibles, du peu de données disponibles et du manque
d'information des femmes sur ce sujet.
Et l'année d'avant, en
1996, l'Organisation mondiale de la santé soulignait l'utilisation souvent
inappropriée de la péridurale. Elle remettait en question son utilisation chez
les femmes dont la grossesse et l'accouchement présentent peu de risques et se
demandait si un accouchement sous péridurale pouvait encore être considéré
comme «normal», à cause de son effet sur le travail.
Certaines s'en tirent en
effet moins bien lorsqu'elles reçoivent une péridurale pendant leur
accouchement. Or, les femmes ne sont pas toujours renseignées adéquatement sur
le sujet, lorsqu'elles acceptent l'intervention. F., infirmière en obstétrique,
l'a régulièrement observé: «La péridurale, c'est un «package deal» et les
femmes ne sont pas nécessairement informées de ce qui vient avec.»
Les deux anesthésistes
interviewées par La Presse, les docteurs Martine Pirlet et Renée Bolduc,
ne s'inquiètent pas des complications, car elles sont formées pour les traiter.
Elles admettent toutefois qu'on ne parle aux patientes que des complications
les plus fréquentes, et encore ne le fait-on que dans des conditions qui sont
loin d'être idéales, alors que les femmes sont en plein travail et pressées
d'en finir avec la douleur: «On nous a enseigné à ne parler que des
complications susceptibles de survenir à au moins 1 % des patientes», dit le
docteur Bolduc. Or, il est important, en pratique médicale, selon une avocate
en droit de la santé, Me Danielle Chalifoux, de renseigner les patients non
seulement sur les complications les plus fréquentes, mais aussi sur les plus
graves, même si elles sont plus rares.
Alors que la péridurale
est une technique de plus en plus répandue, la recherche a surtout démontré ses
effets négatifs sur le travail et l'accouchement, ce que l'infirmière F.
appelle «une désorganisation du travail».
Les accouchements sous
péridurale se terminent quatre fois plus souvent par l'utilisation de forceps
ou de ventouse pour sortir le bébé, surtout quand on continue de l'administrer
durant la poussée, ou quand on effectue un bloc moteur total (gel des fibres
nerveuses servant à la motricité des jambes). La péridurale relaxe le plancher
pelvien et diminue sa capacité de pousser le bébé vers la sortie. La rotation
de la tête du bébé se fait souvent mal. Et les césariennes sont plus
fréquentes, surtout lorsqu'on les administre trop tôt, c'est-à-dire avant 3 à 5
cm de dilatation du col: arrêt de progression du travail, mauvaise présentation
du bébé, détresse foetale.
La péridurale peut par
ailleurs affecter la santé des mères et, parfois, les bébés. Les complications
peuvent provenir soit de la technique (introduction de l'aiguille ou du
cathéter), soit des médicaments employés, soit être reliées au lieu de
l'injection (infections pouvant aller jusqu'à une méningite, même si cela est
très rare).
Les études sur ces
complications ne sont généralement pas des études randomisées, avec
échantillonnage aléatoire (les plus fiables sur le plan scientifique), et elles
n'ont pas été systématiques. Il est donc difficile de connaître la fréquence
réelle et la durée de toutes les complications.
Les risques
Certaines complications
sont fréquentes et relativement bénignes. La péridurale, selon le docteur
Urbanski, pédiatre à l'Hôpital général de LaSalle, provoque fréquemment une
chute de tension artérielle chez la mère (souvent associée à des nausées et des
vomissements) et un score Apgar (un test pour évaluer l'état général du bébé)
un peu plus bas chez le bébé. Toutefois, souligne-t-il, «je n'ai pas vu de
complications sérieuses survenir chez les bébés en 15 ans de pratique». Il
précise que l'administration de Démerol ou encore le «bloc honteux»
(l'anesthésie locale du périnée) affectent plus les bébés, ce qu'a aussi
constaté le docteur Vania Jimenez, médecin de famille à l'Hôpital général juif
de Montréal.
Par ailleurs, la
péridurale peut aussi entraîner des maux de tête incapacitants (une femme sur
cent) pouvant durer jusqu'à 15 jours, lorsque par inadvertance on perce la
dure-mère (voir schéma). La pose d'une sonde urinaire est nécessaire et
celle-ci ne peut être enlevée que plusieurs heures après l'accouchement.
Une faiblesse des jambes
durant quelques heures après la naissance est aussi chose courante. Et les
femmes sous péridurale feraient, selon une étude récente, plus de fièvre que
les autres. Certaines souffrent de démangeaisons intenses, tandis que d'autres
voient certains effets durer longtemps après l'accouchement (maux de dos, de
cou ou de tête, selon certaines études). Mais il est difficile de prouver que
ces derniers effets peuvent être reliés à la péridurale administrée des années
auparavant.
Les complications graves
sont heureusement beaucoup plus rares et sont généralement reliées à une
technique déficiente: injection de l'agent anesthésiant directement dans une
veine (possibilité d'arrêt cardiaque ou d'intoxication cérébrale); des
réactions allergiques analphylactiques à l'un des médicaments ou des complications
neurologiques (insuffisance respiratoire ou paralysie); détresse respiratoire
due aux narcotiques; graves convulsions (1/9000); dommages permanents aux nerfs
(1/100 000).
C'est une de ces rares
complications qui s'est peut-être produite pour Bianca.
«Dès qu'ils m'ont mis la
péridurale, j'ai senti que quelque chose ne tournait pas rond. Cela ne
ressemblait pas à ma première péridurale. On m'a alors endormie. Au réveil,
j'ai éprouvé des sensations indéfinissables. Puis, les mois suivant la naissance,
je me foulais la cheville à répétition. Un podiatre a finalement diagnostiqué
un «pied tombant» (faiblesse du pied); je traînais la patte, je ne sentais pas
mes orteils et ça montait parfois jusqu'au milieu du dos. J'ai été traitée,
mais mon pied et ma cheville demeurent faibles: je suis incapable de partir à
courir. J'ai vu un neurologue; il n'a rien trouvé. Tous les médecins consultés
nient la possibilité d'un lien entre ma seconde péridurale et ces problèmes. En
tout cas, pour la naissance de mes deux autres enfants, je n'ai pas eu de
péridurale.»
Le bébé vulnérable
En ce qui concerne les
bébés, contrairement à ce qu'on a longtemps cru, les médicaments administrés à
la mère pendant la grossesse ou l'accouchement traversent le placenta. Ce qu'on
craint le plus pour le bébé, même s'il est rare, est un effet persistant sur
son rythme cardiaque, un ralentissement appelé bradycardie. Habituellement, il
s'estompe au bout de quelques minutes. Mais quand il se prolonge, c'est
sérieux, comme le rapporte F., infirmière en obstétrique: «J'ai vu cela deux
fois en quelques années de pratique, et quand le coeur ne remonte pas, c'est
paniquant».
D'autres études ont
montré que la motricité des bébés, leur orientation dans l'espace et leur degré
de nervosité étaient affectés pendant quelques
semaines après leur naissance. Ces effets semblent mineurs mais on ignore à
l'heure actuelle s'ils le sont réellement et s'ils perdurent. Les chercheurs
réunis à Washington en 1996 trouvaient particulièrement inquiétant que les
effets de la péridurale sur les jeunes enfants n'aient pas été plus étudiés.
Note : Les
statistiques proviennent du service de développement d'indicateurs, au
ministère de la Santé et des Services sociaux.
SOULAGER AUTREMENT LA
DOULEUR DES CONTRACTIONS
La douleur des
contractions est très intense pour la plupart des femmes. Pour Céline Lemay,
sage-femme, cette douleur signifie que le bébé s'en vient, et non pas, comme
toute autre douleur physique, que quelque chose va mal.
Selon F., infirmière, «on
oublie qu'il y a d'autres outils pour soulager la douleur des contractions. On
aurait avantage à les utiliser, avant de demander une péridurale, qui peut
entraîner des complications». C'est ce qu'on fait dans certains hôpitaux, par
exemple Anna-Laberge ou Pierre-Boucher. Et dans les maisons de naissance, les
femmes accouchent sans péridurale.
C'est d'ailleurs là qu'a
choisi d'accoucher... une anesthésiste, Renée Bolduc, en 1996 et en 1997: «Je
voulais autre chose pour mes accouchements. Je crois qu'un accouchement est la
plus belle expérience que peut vivre une femme, même si cela fait mal. Pour
moi, la douleur est nécessaire pour nous ouvrir, nous préparer à la séparation
d'avec notre bébé, à la vie avec un enfant.»
Accompagnement
Il y a donc d'autres
manières de traverser la douleur de l'accouchement. Mais quelles sont-elles?
Une des plus importantes
serait d'avoir une accompagnante à ses côtés pendant son accouchement. Cela
peut s'avérer très précieux. Les personnes formées à l'accompagnement, des
infirmières, sages-femmes, éducatrices prénatales ou femmes ayant accouché,
soutiennent et encouragent les femmes et leurs conjoints durant l'accouchement.
Et une bonne accompagnante, qui voit le couple pendant la grossesse et anime
même souvent des rencontres prénatales, respectera la place que le conjoint
désire prendre durant l'accouchement.
Plusieurs études ont
démontré, par ailleurs, que l'accompagnement avait pour principaux effets de
réduire la durée du travail, de diminuer les taux d'interventions (y compris la
césarienne) et de réduire le nombre de bébés ayant un Apgar inférieur à sept à
cinq minutes. En fait, tout le contraire des effets de la péridurale! Au
Canada, la Société des obstétriciens et gynécologues recommande maintenant que
chaque femme qui accouche puisse bénéficier pendant tout son travail du soutien
continu d'une personne formée à cet effet.
Outre l'accompagnement,
les mesures suivantes peuvent aider à soulager les douleurs pendant le travail:
prendre une douche chaude, ou mieux, un bain chaud (à la température du corps);
des compresses chaudes au bas du ventre et du dos; des massages du dos et des
cuisses, des injections d'eau stérile dans le bas du dos (une pratique récente
qui commence à se répandre dans certains hôpitaux); se nourrir légèrement, bien
s'hydrater, changer souvent de position, demeurer à la verticale le plus
possible, ou encore recevoir un traitement d'acupuncture ou un traitement
d'électrostimulation neuromusculaire (connu en anglais sous le nom de TENS,
pour Transcutaneous Electro Neuro Stimulation).
On peut aussi prévenir
l'apparition de douleurs trop intenses ou trop rapprochées en s'assurant que
personne ne crèvera les eaux ou ne stimulera le travail au moyen d'ocytocine si
le travail progresse bien: ces deux mesures accélèrent le travail mais donnent
aussi lieu à des contractions plus difficiles à gérer ou à supporter.
Il reste que seule la
femme en travail peut juger, finalement, de la pertinence d'une péridurale. Si
son travail est très long, que le personnel est débordé, qu'elle manque de
soutien et commence à se sentir épuisée, une péridurale pourrait peut-être
l'aider.
Ce fut le cas pour
Véronique: «J'étais euphorique quand j'ai enfin eu une péridurale, après 12
heures de travail de latence (avant 3 cm de dilatation); mes contractions
étaient extrêmement douloureuses. Pour moi, cette péridurale a fait toute la
différence, puisqu'en une heure et demie, je suis passée de 3 cm de dilatation
à 10 cm.» De plus, des femmes ayant connu l'inceste, l'abus sexuel ou le viol
peuvent vivre difficilement la douleur des contractions et le passage du bébé.
L'ABC DE LA PÉRIDURALE
Une péridurale est une
forme d'anesthésie régionale où l'on insensibilise les nerfs menant à l'utérus.
On demande à la femme en
travail de se coucher sur le côté en position repliée, ou de s'asseoir, le dos
courbé. Il est très important qu'elle reste parfaitement immobile pendant
l'introduction de l'aiguille dans ce qu'on appelle «l'espace épidural», où se
trouvent les terminaisons nerveuses provenant de l'utérus ou du périnée. On
injecte le médicament près de la colonne vertébrale, dans la région lombaire
(voir schéma), généralement entre la troisième et la quatrième vertèbre.
Une fois l'aiguille à la
bonne place, on insère un cathéter (tube de plastique) qu'on colle à la peau et
qui servira à l'administration du ou des médicaments. Ceux-ci sont un agent
anesthésiant (le plus souvent de la bupivacaïne) auquel on ajoute fréquemment
un narcotique et parfois un anti-hypertenseur. La dose de l'agent anesthésiant
peut varier d'un hôpital à l'autre.
On surveille la tension
artérielle de la mère et le coeur du bébé après l'injection du médicament, car
la baisse de tension artérielle provoque une diminution de l'apport de sang au
placenta et moins d'oxygène se rend au bébé. On peut
aussi prévenir cette chute de tension chez la mère en administrant une quantité
plus grande de liquide par soluté.
Lorsqu'on est sous
péridurale, on doit demeurer reliée à un moniteur de surveillance électronique
du rythme cardiaque du bébé et à un soluté. Cela implique généralement de
rester au lit, d'autant plus que les jambes d'une femme sous péridurale ne
peuvent pas la porter. Les années 90 ont cependant vu la naissance d'une
péridurale qui permet de demeurer mobile. Toutefois, elle n'est pas encore -
sauf exception - offerte au Québec.
Un dosage différent des
médicaments est alors employé: on insensibilise les fibres nerveuses
sensorielles (celles qui transmettent la sensation de douleur) mais non les
fibres nerveuses servant à la motricité des jambes. Dans ce cas, le mélange
contient plus de narcotiques.
L'an dernier, Le
Soleil rapportait qu'un hôpital de Québec a commencé à utiliser un autre
agent anesthésiant, la ropivacaïne, qui insensibilise moins les muscles
abdominaux et les fibres nerveuses reliées à la motricité: les femmes poussent
mieux lors de la deuxième phase du travail. De plus, ce nouveau médicament est
moins toxique pour le coeur, selon le docteur Renée Bolduc. Il y a aussi moyen
de faciliter la poussée en diminuant la dose de médicament anesthésiant ou en
arrêtant d'en donner vers la fin de la dilatation du col.
L'administration du
médicament peut être continue ou périodique (à intervalles réguliers, sur
demande de la femme ou réglée par celle-ci). La douleur disparaît ou s'atténue
considérablement chez 85 à 90 % des femmes, 20 à 30 minutes après l'injection
initiale du médicament.
POURQUOI TANT DE
PÉRIDURALES?
Dans certains hôpitaux
québécois, près des trois quarts des femmes accouchent sous péridurale. Il
s'agit souvent d'hôpitaux universitaires où l'on forme les médecins
anesthésistes. Cela pourrait expliquer ce taux élevé de péridurales, mais il
existe d'autres raisons à l'origine du recours croissant à la péridurale.
Le docteur Vania Jimenez
l'interprète ainsi: «Notre société est moins tolérante envers les
manifestations de la vie, qu'il s'agisse de la naissance, de la mort, ou de le
douleur. On manque de temps pour accompagner les gens dans ce qu'ils vivent».
Céline Lemay, sage-femme
à la Maison des naissances du CLSC Lac-Saint-Louis, partage cet avis,
soulignant qu'«on vit à une époque où c'est mieux de ne rien sentir, mais quand
on ne sent plus rien physiquement, il se produit aussi un détachement de
l'expérience sur le plan émotif».
Lien mère-enfant
C'est cet aspect qui
inquiète personnellement le docteur Renée Bolduc, anesthésiste: la péridurale
pourrait-elle affecter le lien mère-enfant? La psychologue Brigitte Dohmen
s'interroge aussi sur cet effet possible de la péridurale; pour elle, la
douleur marque la séparation du corps de la mère d'avec celui du bébé,
séparation qui est aussi symbolique. La douleur confirme que «l'enfant ne fait
plus partie de moi, je l'ai vécu dans mes tripes».
La péridurale peut aussi
avoir, selon des professionnels, des effets pervers, comme constituer un moyen
de contrôler la femme en travail, rendue vulnérable à diverses interventions.
Elle peut, par exemple, donner lieu à des examens vaginaux répétés ou à la pose
de forceps effectuée avec moins de soin, puisque la femme ne ressent rien.
Comme le disait une infirmière-stagiaire: «Au moins 'sont toutes gelées, on
peut se pratiquer sur eux autres.» C'est ce qui a fait regretter à Josée
d'avoir accepté la péridurale, car on a dû aider son bébé à descendre: «Ils ont
rentré les forceps pour faire ça, j'ai eu une épisiotomie plus 47 points de
suture à l'intérieur du vagin. L'épisiotomie a bien guéri mais les autres
points ont été douloureux pendant six mois.»
Et comme l'a entendu F.,
infirmière, à plus d'une occasion, cela peut aussi devenir un moyen de faire
taire les femmes: «À crie ben, elle, ça me donne mal à la tête. Faites-moi
venir l'anesthésiste!»
Les études ont montré par
ailleurs que plus une technique est disponible, plus on l'utilise. De plus,
l'entourage de la femme en travail, qu'il s'agisse du personnel ou du conjoint,
jouerait fréquemment un rôle dans la décision d'avoir une péridurale.
Pour le Dr Bolduc, mère
de deux jeunes enfants, cette influence est majeure: «Tu es hypervulnérable,
sensible, ouverte, lorsque tu es en travail.» Et pour Ginette, infirmière et
mère de deux enfants nés sans péridurale, l'influence du conjoint fut
particulièrement importante: la patience que celui-ci manifestait pendant ses
accouchements, son soutien et finalement sa suggestion d'aller dans le bain
alors qu'elle commençait à parler de péridurale ont fait la différence.
Conjoint et
infirmières
Selon F., infirmière en
obstétrique, cette influence de l'entourage se répartirait ainsi: «Je dirais
que dans 5 à 10 % des cas, c'est beaucoup à cause du mari, qui panique et qui y
tient; dans 20 à 25 % des cas c'est la femme qui la demande et dans 50 % des
cas, cela dépend de l'attitude de l'infirmière.»
Elle sait de quoi elle
parle, puisqu'à son troisième accouchement «il y avait beaucoup de monde mais
personne n'était là pour moi. Mon conjoint s'était endormi. J'étais rendue à
quatre centimètres. Une jeune infirmière m'a communiqué son inquiétude de me
voir en douleurs, alors j'ai insisté pour qu'on me donne «quelque chose». Une
infirmière plus âgée est alors entrée et a constaté que je retenais ma
respiration. Elle m'a réconfortée, m'a aidée à respirer, et 15 minutes plus
tard, j'étais complètement dilatée. En sept minutes mon bébé est sorti. Si cette
infirmière n'était pas intervenue, j'aurais eu «quelque chose» et mon bébé
aurait été plus amorti.»
Par ailleurs, de plus en
plus, la péridurale est non seulement proposée par des intervenants
inconfortables devant la douleur des femmes, ignorant comment les soulager
autrement, mais aussi par des intervenants pressés, débordés, oeuvrant dans un
environnement affecté par les compressions budgétaires de ces dernières années:
deux études effectuées récemment dans deux gros hôpitaux (Toronto et Montréal)
ont en effet démontré que les infirmières en obstétrique ne consacrent que 6 à
9 % de leur temps au soutien des femmes en travail.
Illustration(s) :
Courville, Denis
La péridurale est injectée
dans l'espace où se trouvent les
terminaisons nerveuses provenant de l'utérus ou du périnée, près de la colone
vertébrale. Pendant une césarienne, elle permet à la mère de voir naître son
bébé en compagnie de son conjoint.
S'il est une situation où les avantages de la péridurale dépassent clairement
les risques, c'est la césarienne.
C'est dans des rencontres prénatales comme celle-ci, à la maison de naissances
du CLSC Lac-Saint-Louis, à Pointe-Claire, que les femmes deviennent plus
confiantes dans leurs capacités de faire face à la douleur de l'accouchement
sans péridurale.
Catégorie : Sciences et techniques
Sujets - La Presse : Maladies, traitement, prévention, etc.; Santé
humaine et médecine; Femmes
Lieu(x) géographique(s) - La Presse : Québec
Type(s) d'article : Illustration, photo, etc.; Chronique; Statistique
Taille : Long, 2375 mots
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